저널

Objective : Emotional state and emotion regulation strategies are considered to be important factors influencing the pattern and severity of somatic pain. The aim of this study is to investigate the relationship between cognitive emotional regulation strategies and somatic pain in patients with depression and/or anxiety disorders.

Methods : A total of 140 outpatients, diagnosed with depression and/or anxiety disorders according to DSM-IV-TR, were evaluated using the Beck Depression Inventory (BDI), the State-Trait Anxiety Inventory (STAI), the Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ), and the Numerical Rating Scale (NRS) for somatic pain. Pearson correlations and independent t-tests were performed to analyze the relationship between somatic pain, the severity of depression and/or anxiety and cognitive emotion regulation strategies.

Results : The severity of pain was significantly correlated with depressive symptoms, but not with anxiety. Patients with somatic pain tend to use maladaptive cognitive emotion regulating strategies more frequently, especially rumination and catastrophizing.

Conclusion : These findings suggest that somatic pain correlates with maladaptive cognitive emotional regulating strategies. Interventions which modulate these non-productive strategies, especially rumination and catastrophizing, would be a new approach for managing patients with depressive and/or anxiety disorders who are suffering from somatic pain.

Pain;Cognitive emotion regulation;Depression;Anxiety;Rumination;Catastrophizing.

Address for correspondence : Jeong-Ho Chae, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, Seoul St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea
Tel : +82-2-2258-6083, Fax : +82-2-594-3870, E-mail : alberto@catholic.ac.kr

서ㅔㅔ론

ㅔ통증은 유해수용체에서 발생한 통각자극이 신경섬유를 통해 대뇌피질과 변연계 영역을 자극함으로써 발생한다.1 즉, 통증은 통각자극을 발생시킬만한 조직손상을 전제로 하는 것으로 이해되어 왔다.1,2 국제통증연구학회(The International Association for the Study of Pain ; IASP)에서도 통증을 '실질적인 또는 잠재적인 손상과 관련된 감각적, 정서적으로 유쾌하지 않은 경험'으로 정의함으로써 통증 발생에 있어 물리적, 화학적 자극과 연관된 손상을 강조해왔다.3 이렇게 통증은 더 이상의 손상이 일어나지 않도록 하는 중요한 방어 기전으로 이해되어 왔다. 그러나 점차 신체의 이상상태가 분명하지 않음에도 불구하고 지속적으로 통증을 호소하는 환자들이 늘어나면서 통증에 영향을 끼치는 심리적 요인에 측면에 대한 관심이 증가하고 있다.
ㅔ우울증 환자의 통증 동반 이환률을 검토한 한 문헌 연구에서는 평균 65%의 우울증 환자들이 하나 이상의 통증을 경험하고 있음을 보고하였으며,4 우울증 환자와 대조군 간의 통증 발생을 비교한 다른 무작위 대조 연구에서도 우울증을 진단받은 환자들은 그렇지 않은 환자들에 비해 만성 통증을 호소할 확률이 높음을 보고하였다.5 다른 지역사회기반 연구에서는 범불안장애 환자의 59%에서 통증을 호소하였고 우울증과 동반 이환된 경우에는 78%에서 통증을 호소하였다.6 또한 스페인의 1차 의료 기관을 대상으로 한 연구에서는 범불안장애 환자의 93.5%에서 통증을 유발하는 신체증상을 보고하기도 하였다.6 이와 같이 상당수의 정신과 환자들이 통증으로 인한 어려움을 호소하고 있는데 이는 통증에 심리적인 요인이 관여하는 바가 크다는 점을 시사한다.
ㅔ통증이 통각수용성 자극뿐만 아니라 감정 및 인지와 같은 심리적 요소에 영향을 받는다는 점에 착안하여 마음챙김 명상(mindfulness meditation) 등을 통해 통증에의 몰입을 저하시켜 통증을 감소시키고자 하는 시도가 있어왔다. 또한 인지정서조절능력을 개선시키는 치료적 접근이 임상에서 통증 조절 프로그램에 포함되어 시행되었으며 그 효과가 입증되기도 하였다. 만성허리통증을 호소하는 환자들을 대상으로 온라인 인지행동치료 프로그램을 시행한 무작위 대조 연구(randomized controlled trial)에서는 인지행동치료 프로그램이 통증을 스스로 조절할 수 있다는 믿음을 높이고 통증에 대한 부정적인 반응을 낮추고 있음을 보고하였다.7 또한 유방암환자를 대상으로 인지정서조절능력을 향상시키기 위한 그룹 치료를 시행한 연구에서는 치료를 받은 그룹에서 긍정적 초점 변경(positive refocusing), 조망확대(putting into perspective)와 같은 적응적 전략을 강화하고 파국화(catastrophizing)와 같은 부정적 전략을 약화시켜 질병으로 인한 심리적 어려움에 보다 적절히 대처할 수 있음을 보여주었다.8 이와 더불어 통증 재평가(reappraisal)전략을 강화하는 것이 통증 강도를 낮추고 통증과 관련된 불쾌감, 불안 및 긴장을 낮춘다는 보고도 있었다.9
ㅔ여러 연구에서 개인의 건강한 인지정서조절능력이 통증을 감소시키는 효과가 있음이 보고됨에 따라 신체 질환을 가진 환자들이 호소하는 통증의 특성에 관한 연구들이 있어왔다. 연구에 따르면 환자들이 통증에 대해 어떤 감정적, 인지적 조절 전략을 가지는가가 그들의 통증 호소의 정도 및 특성에 영향을 주고 있음이 밝혀졌다.10 통증 경험에서 가장 중요한 결정인자 중 하나는 통증 파국화(pain catastrophizing)으로 알려져 있으며 이것은 실제 또는 기대되었던 통증이 발생하였을 때 과도하게 부정적으로 반응하는 것을 의미 한다.11 몇몇 연구에서 이러한 통증 파국화는 통증의 정도, 기능의 장애 및 감정적 고통을 증가시킨다고 보고하였다.12 또한 다른 연구에서는 만성적 통증을 호소하는 환자들이 통증을 반추(rumination)하는 일에 상당한 시간을 소요하며 이러한 반응이 통증을 유발하고 지속시킨다고 보고하기도 하였다.13
ㅔ그런데 대부분의 연구들은 신체질환에 동반된 통증환자를 대상으로 이루어졌다. 많은 수의 정신과 환자들이 통증을 주요증상으로 호소함에도 불구하고 별다른 신체질환 없이 통증을 호소하는 정신과 환자들을 대상으로 한 연구는 비교적 드물었다. 이와 같이 이환된 신체질환이 없는 상당수의 정신과 환자들이 통증을 호소한다는 것은 통증 발생에 심리적 요인이 미치는 영향이 크다는 점을 시사한다. 구체적으로는 개인의 정서상태 및 인지정서조절의 특징적 양상이 통증 발생 및 악화에 영향을 미친다는 점을 이전 연구를 통해 확인할 수 있었다. 본 연구는 뚜렷한 신체질환이 없이 통증을 호소하는 우울, 불안 장애 환자들의 통증 특성을 확인하고 그들의 인지정서조절전략과 통증의 관련성에 대해 규명하기 위하여 시행되었다. 본 연구의 주요 가설은 우울 및 불안 장애 환자들이 호소하는 신체 통증이 부정적인 인지정서조절전략과 관련이 있을 것이라는 것이며, 부정적인 인지정서조절전략 중 구체적으로는 어떤 특정한 전략이 신체통증과 관련이 있는 지 탐색해보고자 하였다.

방ㅔㅔ법

대상 및 절차
ㅔ본 연구는 가톨릭대학교 서울성모병원 정신건강의학과 우울 및 불안장애 클리닉에서 초진으로 내원한 만 18세 이상 65세 이하의 성인 환자를 대상으로 하였다. 참여자들은 임상의와의 구조화 면접을 통해 DSM-IV-TR에 준하여 평가되었고 주요우울장애, 기분부전장애, 달리 분류되지 않는 우울장애 등의 우울장애로 진단된 환자와 외상 후 스트레스 장애, 공황장애, 강박장애, 범불안장애, 사회불안장애, 달리 분류되지 않는 불안장애 등의 불안장애로 진단된 환자들이 포함되었다. 정신병적 증상의 과거력이 있는 환자 및 양극성 장애, 지적 장애, 인격 장애, 의학적 상태로 인한 정신 질환이 있는 환자 및 신체화장애, 미분화형 신체형 장애, 전환 장애 등의 신체형 장애를 진단받은 환자들도 제외하였다. 또한 참여자들이 제공한 임상 병력에 대한 정보, 차트 확인을 통한 내외과적 과거력 및 참여자들의 신경 생리적 지표를 직접 측정하여 통증과 관련된 신체질환이 있는 환자를 제외하였다. 모든 환자는 연구 참여에 대해 충분한 설명을 들은 후 서면 동의하였고 가톨릭대학교 성의교정 및 서울성모병원 임상연구 윤리 심의 위원회의 승인(IRB No. KC09FZZZ0211)하에 본 연구가 진행되었다.

평ㅔ가

인지조절전략
ㅔ환자의 인지정서조절전략을 평가하기 위해서 인지적 정서조절전략 질문지(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire ; CERQ)를 사용하였다.14 CERQ는 자가보고식으로서 특정 사건을 경험한 개인의 인지 양식 및 전략을 측정하기 위해서 고안되었다. 환자군 및 대조군 모두에서 사용할 수 있으며 다양한 연령군에서도 사용할 수 있다.15 CERQ는 2004년 한국어로 번역되었고 이에 대한 신뢰도 분석 결과 전체 문항 및 요인 간, 요인-문항 간 내적합치도가 양호하며 수렴타당도 및 준거타당도 역시 확보된 것으로 확인되었다.16 이에 따라 한국판 인지적 정서조절 전략 척도(CERQ-K)를 본 연구에 사용하였다.
ㅔCERQ는 인지적 정서조절전략에 따라 9가지의 하위 항목으로 구성되어 있다. 반추(rumination)는 사건과 관련된 감정과 사고를 떠올리는 것을 말한다. 파국화(catastrophizing)는 상황의 부정적인 부분을 강조하여 기억하는 것을 말한다. 자기비난(self-blame)은 경험한 것에 대해 자신을 탓하는 것을, 타인비난(blaming others)은 일어난 사건에 대해 다른 사람이나 상황을 탓하는 것이다. 수용(acceptance)은 경험한 것을 수용하고 받아들이는 것을 말한다. 긍정적 재평가(positive reappraisal)는 상황에 대해 긍정적인 의미를 부여하는 것이다. 계획 다시 생각하기(refocus on planning)은 부정적 사건을 다루기 위해서 어떠한 절차를 밟을 것인지를 고안하는 것을 말한다. 조망확대(putting into perspective)는 사건의 심각성을 축소하고 다른 사건과의 상대성을 강조하는 것이다. 긍정적 재평가(positive refocusing)은 어떤 일이 일어났는지를 떠올리는 것 대신 즐겁고 행복했던 기억을 떠올리는 것을 의미한다. 일반적으로 CERQ의 총 9가지 항목 중 수용(acceptance), 긍정적 재평가(positive reappraisal), 계획 다시 생각하기(refocus on planning), 조망확대(putting into perspective), 긍정적 재평가(positive refocusing)의 다섯 가지 하위 항목은 적응적 인지 정서 조절 전략으로, 반추(rumination), 파국화(catastrophizing), 자기비난(Self-blame), 타인비난(blaming others)은 부적응적 인지 정서 조절 전략으로 분류하여 살펴보기도 한다.17 CERQ는 총 36개 항목으로 구성되어 있고 리커트 척도(Likert scale)를 사용하여 1점(거의 그렇지 않다)에서 5점(거의 항상 그렇다)까지의 점수로 평가하는데 총점은 36점에서 최대 180점으로 점수가 높을수록 인지 전략을 많이 사용한다는 것을 의미한다.18,19

우ㅔ울
ㅔ우울 증상의 정도를 평가하기 위해 벡 우울 척도(Beck depression inventory ; BDI)를 이용하여 참여자들이 주관적으로 느끼는 우울 정도를 평가하였다. BDI는 자가 보고식 설문지로 우울증상의 정서적, 인지적, 동기적, 생리적 영역을 포함하는 21개의 항목으로 구성되어 있다. 각 항목은 0점에서 3점까지의 점수로 평가하는데 총점은 0점에서 최대 63점이고 점수가 높을수록 우울의 정도가 심하다는 것을 의미한다.20

불ㅔ안
ㅔ특성불안 및 상태불안의 평가를 위해 상태-특성 불안척도(State-Trait Anxiety Inventory ; STAI)를 사용하였다.21 STAI는 상태불안을 측정하는 STAI-S와 특성불안을 측정하는 STAI-T로 구성되어 있으며 각각은 20개 문항으로 구성되어 있다. 상태불안 항목은 특성 상황에서 개인이 어떻게 느끼는지를 평가하는 것으로 환경에 따라 변화가 가능하다는 특징을 가지고 있으나 특성불안 항목은 전반적인 자신의 상태에 대해 어떻게 느끼는지를 보고하는 특징을 가진다. 각 항목은 1점에서 4점까지의 점수로 평가하는데 총점은 20점에서 최대 80점이고 점수가 높을수록 불안의 정도가 심하다는 것을 의미한다. 두 가지 항목 중 STAI-S는 평가 시점에서의 개인의 불안반응의 강도를 보여주는 것이 특징적일 뿐만 아니라 자율신경계 증상과 관련이 있는 것으로 알려져 있다.22 이에 따라 본 연구에서는 특정 상황에서의 불안 정도를 평가하는 STAI-S 총점을 합산하여 불안의 정도를 측정하였다.

통증 유무 및 강도
ㅔ통증을 평가하기 위해 환자들의 통증 유무를 확인하고 통증이 있는 경우 그 강도를 숫자 통증 등급(Numerical rating scale ; NRS)을 사용하여 평가하였다. NRS는 자가 보고식으로 통증의 강도를 0점(통증이 없음)에서 최대 10점(상상할 수 없을 정도의 심한 통증)까지 등급을 매겨서 표현하며 이 평가 척도를 이용하여 통증을 경도(1~4점), 중등도(5~6점), 중증(7~10점)으로 구분할 수 있다.23

통계 분석
ㅔ자료의 통계 분석은 Statistical Package for Social Science (SPSS) version 21.0(IBM Corp., Armonk, NY, USA)를 사용하였다.
ㅔ통증과 인지정서조절전략과의 관계에 영향을 줄 수 있는 우울, 불안 등의 정신 증상과 관련된 요소를 확인하기 위하여 독립표본 t 검정을 통해 통증을 호소하는 군과 호소하지 않는 군 사이의 BDI 및 STAI 점수 차이를 확인하였다. 또한 통증 정도와 우울, 불안 정도의 상관 관계를 확인하기 위해 NRS 점수와 BDI, STAI 점수 간 피어슨 상관분석(Pearson correlation)을 사용하였다. 통증 유무에 따른 인지정서조절전략의 차이를 확인하기 위해 환자군을 통증을 호소하는 군과 호소하지 않는 군으로 나눈 후 통증 유무에 따른 적응적, 부적응적 정서조절전략의 차이 및 CERQ 하위 항목의 차이를 독립표본 t 검정을 이용하여 분석하였다. 주요가설인 신체통증 유무에 따른 부적응적 전략의 차이에 대한 유의수준은 p<0.05로 설정하였다. 그 외 두 군간 CERQ의 하위항목의 차이는 탐색적으로 살펴보고자 하였으며, 그에 따라 결과치를 해석하였다.

결ㅔㅔ과

ㅔ설문지에 응한 총 379명의 환자 중 무응답 및 불성실하게 응답한 항목을 가진 53명을 제외하였으며, 신체질환이 있거나 질환 유무를 확인할 수 없는 177명을 제외하여 최종 140명의 환자가 이 연구에 참여하였다. 연구 대상자 중 남자는 64명(45.7%), 여자는 76명(54.3%)이었고 평균 연령은 33.96세였다. 결혼상태는 미혼이 82명(58.6%), 기혼이 54명(38.6%), 별거가 2명(1.4%), 이혼이 2명(1.4%)였고 최종학력은 대졸이 56명 (40.0%), 고졸이 50명(35.7%), 전문대졸이 15명(10.7%), 대학원졸이 13명(9.3%), 기타가 6명(4.3%)이었다. 통증을 호소하지 않은 사람은 44명(31.4%), 통증을 호소한 사람은 96명(68.6%)이었고 취업 상태인 사람은 37명(27%), 미취업 상태인 사람이 43명(31.4%), 주부가 28명(20.4%), 학생이 28명(20.4%) 기타가 1명(0.7%)이었다. 연령, 성별, 결혼상태, 최종학력, 취업여부 및 종교 등의 인구학적 특징은 통증에 따른 유의한 차이가 없었다(Table 1). 또한 NRS로 평가한 통증 정도, BDI로 평가한 우울 증상과 STAI-S로 평가한 불안증상은 성별에 따른 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).
ㅔTable 3에서는 통증이 있는 군과 없는 군 간의 우울 및 불안 증상의 차이를 기술하였다. 우울 증상의 정도는 BDI로 평가하였고 불안 증상은 STAI-S를 사용하여 평가하였다. 우울 증상의 정도는 통증이 있는 군(mean=24.9, SD=1.12)과 통증이 없는 군(mean=20.98, SD=1.61) 사이에서 유의한 차이의 경향을 보였으나 유의하지는 않았다(t=-1.971, p=.051). 또한 불안 증상의 정도도 통증이 있는 군(mean=41.68, SD=0.57)과 통증이 없는 군(mean=41.07, SD=0.86)에서 유의한 차이를 보이지 않았다(t=-.589, p=.557). Table 4에서는 통증의 정도와 우울, 불안 증상의 정도 사이의 상관관계를 기술하였다. 통증 정도를 기술한 NRS(mean=3.16, SD=2.72), 우울 정도를 기술한 BDI(mean=23.67, SD=11.04), 불안 정도를 기술한 STAI-S(mean=41.49, SD=5.61)에서 NRS와 BDI 점수는 통계적으로 유의한 정상관을 보였으며(r=0.229, p=0.007), BDI와 STAI-S점수도 통계적으로 유의한 정상관을 보였다(r=0.275, p=0.001). 그러나 NRS와 STAI-S 점수는 유의한 상관관계를 보이지 않았다(r=0.042, p=0.621).
ㅔTable 5에서는 통증 유무에 따른 정서조절전략의 차이를 기술하였다. CERQ의 하위 요인 중 반추, 파국화 자기비난, 타인비난의 4가지 하위 요소를 부적응적 인지적 정서 조절 전략으로, 긍정적 초점 변경, 긍정적 재평가, 조망확대, 계획 다시 생각하기, 수용 등의 5가지 하위 요소를 적응적 인지적 정서 조절 전략으로 분류하였을때,14,16 부적응적 정서조절 전략 점수가 통증을 호소하는 환자군(mean=47.95, SD=1.03)이 통증을 호소하지 않는 환자(mean=43.00, SD=1.73)에 비해 유의하게 높았다(t=-2.58, p=0.01). 또한 통증 유무에 따라 CERQ 하위 항목의 차이를 확인하여 구체적인 정서조절전략의 차이를 탐색하고자 하였는데 통증을 호소하는 환자군에서 통증을 호소하지 않는 환자군에 비해 반추(t=-2.71, p=0.008) 및 파국화(t=-2.40, p=0.018) 점수가 유의하게 높았다.

고ㅔㅔ찰

ㅔ본 연구에서는 우울증 및 불안장애 환자 집단에서 통증 유무에 따라 인지정서조절전략에 어떠한 차이를 보이는지 조사하였다.
ㅔ연구의 주요 결과는 다음과 같다. 첫째, 통증을 호소하는 집단과 호소하지 않는 집단을 비교하였을 때 부적응적 인지 정서 조절 전략 중 특히 반추와 파국화에서 유의한 차이를 보였다. 반추는 자신이 처한 부정적인 상태에 대해 반복적으로 사고하여 우울증상을 악화시키고 부정적인 기억을 활성화시킨다. 우울장애 환자는 외부적 스트레스 상황이나 내부적인 갈등 상황에 대처하여 문제를 해결할 때 자신이 가지고 있는 신체적 결함에 대해 지속적으로 반추하여 이에 대한 의미를 부여한다.24 즉 반추를 통해 통증에 집중하도록 하여 통증 경험을 유발하고 지속되도록 하는 것이다.25,26 또한 파국화는 통증의 부정적인 면을 확대하여 절망감을 유발하고 통증에 대처하기 어렵게 한다.27 파국화는 통증 정도, 통증으로 인한 장애, 감정적 고통을 악화시켜 통증 경험을 증가시키는 것으로 알려져 있으며28,29 일부 연구에서는 파국화가 신체화와 관련된 증상뿐만 아니라 새롭게 발생하는 신체화 장애를 예측할 수 있다고 보고하였다.30 섬유근육통(fibromyalgia) 환자들을 대상으로 한 한 연구에서 통증 자극을 주었을 때 파국화 경향을 가진 환자들은 2차 체감각피질(secondary somatosensory cortex) 영역뿐만 아니라 정서와 관련된 영역(affective regions)에서도 신경 활성화를 보인다고 보고하였는데31 이는 파국화와 부정적 인지 정서와의 관련성을 나타내는 것으로 볼 수 있다. 이 연구에서 나타난 두 전략의 유의한 차이도 이와 관련하여 설명할 수 있을 것이다.
ㅔ둘째, 통증을 호소하는 집단과 그렇지 않은 집단 간의 우울 및 불안 증상의 유의한 차이는 없었으나 우울증 및 불안 장애 환자 집단에서 우울 증상의 정도와 통증의 정도는 정상관 관계를 보였으며 우울증의고 통계적 유의성도 경향이 있는 수준이었는데 이는 통증과 우울증 사이에 강한 연관성이 있다는 것을 의미한다.32,33 기존의 여러 연구에서도 통증과 우울의 관계가 양방향(bidirectional)성을 가지며 하나의 증상이 다른 증상의 악화를 유발할 뿐만 아니라 다른 증상의 정도(severity)를 변화시키는 것으로 보고하였다.34 다른 연구에서도 우울 정도가 증가할수록 통증에 민감하게 반응한다고 보고하였는데35 생리학적 관점에서 통각수용 및 정서 경로가 해부학적으로 일치하며 정서 장애에 중심적인 역할을 하는 노르에피네프린과 세로토닌이 통증 발생에도 중요한 역할을 하기 때문이라고 설명하고 있다.36,37 더불어 STAI 척도는 우울증 정도를 측정하는 척도들과 정상관관계가 있으며 BDI로 측정한 우울증의 심각도와도 관련성이 높았는데38 이 연구에서 보이는 STAI와 BDI의 관련성도 같은 맥락에서 이해할 수 있을 것이다.
ㅔ본 연구에서는 신체질환이 없이 정서적 문제가 두드러지는 정신건강의학과에 내원한 환자군의 통증 양상을 분석한 후 이들이 호소하는 통증의 정도 및 인지조절전략을 확인하였다. 이전의 연구들은 대부분 통증을 유발하는 내외과적 질환을 가진 환자들을 대상으로 그들의 인지적 정서조절전략과 통증 정도의 상관성에 대해 분석하였다.39,40 하지만 이러한 연구는 통증의 발생 및 정도가 환자의 진단과 질병의 진행단계에 영향을 받으며 직접적인 유해 수용체의 자극을 포함하므로 통증에 대한 정서, 인지적 영향을 뚜렷하게 확인하기 어렵다는 단점이 있었다. 이에 비해 본 연구는 신체질환을 가진 환자를 제외하였으므로 통증과 인지, 정서적 영역의 관련성을 보다 분명하게 확인할 수 있었다. 따라서 이러한 결과는 임상에서의 인지, 정서적 전략 조절을 통한 통증 관리의 효용성을 입증하는 기반이 될 것이다.
ㅔ다음으로 본 연구에서는 인지적 정서조절전략 중 어떤 전략이 통증과의 관련성을 가지는지 확인함으로써 보다 구체적인 분석을 시행하였다. 통증이 단순한 물리적 자극뿐만 아니라 인지, 정서적 요소의 영향을 받는다는 사실은 알려져 있었으나 인지, 정서적인 영역의 어떠한 특성과 연관되어있는지에 대한 연구는 많지 않았다. 구체적인 전략과의 관련성에 대한 연구는 유의한 결과를 보인 전략을 임상에서 활용할 수 있도록 하는 실용성을 가진다고 볼 수 있다. 부적응적 인지적 정서 조절 전략과 적응적 인지적 정서 조절 전략으로 나누어 통증과의 관련성을 보았을 때 통증을 호소하는 환자가 통증을 호소하지 않는 환자에 비해 부적응적 정서조절 전략에서 유의하게 높은 점수를 보이는 것을 알 수 있었다. 또한 각각의 하위 요소와 통증과의 관련성을 살펴보았을 때 부적응적 전략으로 알려진 반추, 파국화 등은 통증과 유의한 상관관계를 보였다. 이것은 임상에서 환자의 적응적 전략을 강화하기보다는 부적응적 전략을 약화시키거나 수정하는 방향으로 치료방향을 설정해야 한다는 것을 암시한다. 또한 전략 항목을 구체화시켜 분석하였으므로 결과에 따라 임상에서 구체적인 전략으로 직접 활용할 수 있을 것이다.
ㅔ선별이 연구의 제한점으로는 첫째, 자기보고형 설문지를 사용하였다는 점을 들 수 있다. 자기보고형 설문지를 사용할 경우 환자들은 임상의의 평가보다 자신의 증상을 과장해서 표현하는 경향이 있다.41 따라서 환자들이 보고한 증상의 정도가 객관적인 평가와 차이를 보일 수 있어 향후 연구에서는 이를 고려하여 객관적인 평가를 포함해야 할 것이다. 둘째, 한 대학병원에서 이루어진 연구이므로 일반화가 어렵다는 제한이 있다. 특정 지역에 국한된 환자들을 대상으로 한 연구이므로 연령, 결혼상태, 학력 및 소득수준 등에서 지역사회 특성에 영향을 받았을 것이다. 따라서 이 결과를 일반화하기 위해서는 여러 지역에서 다양한 계층의 환자들을 대상으로 한 연구가 시행되어야 할 것이다. 셋째, 이 연구는 통증 및 인지정서조절전략 간의 연관성에 대해 알아보았으나 단면연구로 진행되어 인과관계나 전후 관계에 대해 설명하지 못하고 있다. 이러한 점을 보완하기 위해서는 향후 전향적 연구나 경로분석과 같은 인과관계를 추론할 수 있는 분석연구 등을 고려해야 할 것이다. 넷째, 본 연구는 설문에 응한 총 379명의 환자 중 무응답 및 신체 질환이 있거나 질환 유무를 확인할 수 없는 환자를 제외하여 최종 140명의 환자를 대상으로 하였다. 결과적으로 초기 참여자 중 상당 수를 제외하여 연구 대상군의 규모가 축소됨으로써 이에 따른 선택 편향 가능성이 있을 수 있다. 따라서 이를 보완하기 위해 추후 보다 큰 규모의 환자를 대상으로 한 연구가 필요하며 무응답 및 불성실한 응답 항목을 감소시키려는 노력이 필요할 것이다. 마지막으로 본 연구는 우울장애 및 불안장애 환자를 진단별로 구분하지 않고 전체를 대상으로 하고 있다. 물론 우울 및 불안장애가 많은 공유점을 가지고 있으나 각 진단별로 통증 지각 등에 차이가 있는 지를 알아보는 것도 유용할 것이다.
ㅔ하지만 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 우울증 및 불안장애 환자에서 통증과 인지정서조절전략의 관련성을 조사했다는 점에서 그 의미를 찾을 수 있다. 통증이 인지 및 정서와 관련이 있을 것으로 예측하고 관련성을 확인하는 연구들은 있어왔으나42 인지정서조절전략을 CERQ를 통하여 확인하고 구체적인 전략과의 관련성을 확인하는 것은 의미 있는 작업이라고 하겠다. 이러한 부적응적 전략의 수정에 초점을 둔 치료법을 임상에서 적용할 수 있다는 것을 염두에 두면 본 연구에서 드러난 통증과 인지정서조절전략의 관련성은 상당히 고무적이다. 본 연구 결과에서 제시한 것처럼 부적응적 전략에 대한 접근을 통해 그 효과를 확인할 수 있다면 더 의미 있는 작업이 될 것이다.

결ㅔㅔ론

ㅔ본 연구는 우울증 및 불안장애 환자 집단에서 통증 유무에 따라 인지정서조절전략에 어떠한 차이를 보이는지 조사하였다. 두 군은 우울 및 불안 증상에서는 유의한 차이를 보이지 않았으나 통증 호소 집단 내에서 우울 증상의 정도와 통증의 정도는 정상관관계를 보였다. 통증을 호소하는 집단에서 호소하지 않는 집단에 비해 부적응적 인지정서조절전략에서 유의하게 높은 점수를 보였으며 특히 반추, 파국화에서 유의한 결과를 보였다. 따라서 부적응적 인지정서조절전략에 초점을 두고 이를 수정하는 방법이 환자들의 통증 치료에 있어서 새로운 접근법이 될 수 있을 것이다

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