저널

Objective : The aim of this study was to investigate the relationship between subjective sleep problems and various types of traumatic events of patients with depressive disorder.

Methods : A total of 411 patients diagnosed with depressive disorders were recruited in this study. The participants filled out Life Time Events Checklist (LEC), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Beck Depression Inventory (BDI), and State-Trait Anxiety Inventory (STAI). We used the independent t-test and analysis of covariance to compare each component of PSQI between depressive patients with and without traumatic experiences.

Results : The groups of patients who experienced a serious accident at work, home or during recreational activity, sexual assault, other unwanted or uncomfortable sexual experience, life-threatening illness or injury, and sudden, unexpected death of a near and dear one showed lower scores in a few components of PSQI. Sleep disturbance was a common problem in all five groups. Lower subjective sleep quality and longer sleep latency was observed in three groups. There were no differences in the other components of PSQI among groups.

Conclusion : This study showed that various types of traumatic events may have different effects on subjective sleep quality as a consequence of the traumatic event which they had experienced.

Sleep quality;Traumatic event;Depression.

Address for correspondence : Jeong-Ho Chae, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, The Catholic University of Korea College of Medicine, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea
Tel : +82-2-2258-5443, Fax : +82-2-594-3870, E-mail : alberto@catholic.ac.kr

서ㅔㅔ론

ㅔ위협감, 절망감, 극도의 공포 등을 경험하게 하는 외상 사건에 노출되는 것은 비교적 흔하여 미국에서는 어린이의 68%1및 성인의 5%에서 69%2가 외상 사건을 경험하는 것으로 보고되고 있다. 이러한 외상 사건을 경험하는 사람들 중 약 12.7%3가 급성 스트레스 반응을 겪는다고 알려졌으며 이후 우울장애, 불안장애, 물질 남용 및 외상 후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder, PTSD)와 같은 질환 및 다양한 정신 건강 문제들의 발생과도 높은 관련4을 보인다고 한다.
ㅔ외상 사건의 경험과 연관된 다양하고 광범위한 정신 건강 문제 중에서도 수면 장애에 대한 관심이 늘어나고 있다. 기존의 여러 연구에서 수면 장애가 외상 사건의 경험과 관련이 있고 외상 사건을 경험한 환자들에게서 수면 장애가 흔하다는 것이 밝혀졌다.5,6,7,8 특히 최근의 몇몇 연구들은 외상 사건을 경험한 뒤에 발생하는 수면 장애가 외상과 관련한 정신 건강 문제의 발생 위험을 높인다고 하며9 또한 수면 장애가 이러한 문제들에 대한 치료가 완료된 후에도 장기간 잔류하는 가장 흔한 증상10이라고 하였다.
ㅔ그러나 외상 사건을 겪은 사람들이 수면 장애를 경험하는 기전은 아직 잘 밝혀져 있지 않다.11 일반적으로 외상 사건을 경험한 후에 발생하는 수면 장애는 고령, 여성인 경우에 흔하다고 알려져 있다.12,13 또한 Bader 등14은 불면증상을 호소하는 환자들 중 46%가 유아기에 외상 사건에 노출되었고 이러한 군에서 더 심각한 수면 장애가 발견되었다고 하였고, Noll 등15은 청소년기에 성폭행과 같은 외상 사건에 노출된 경우에는 그러한 외상 사건을 경험하지 않은 군에 비하여 PTSD와 우울증을 통제한 후에도 더 많은 빈도로 수면 장애를 보인다고 하였다.
ㅔ이처럼 외상 사건과 수면 문제에 대한 연구들은 많이 있었지만 특정 종류의 외상 사건의 경험이 수면 장애의 다양한 영역들 중 구체적으로 어떠한 세부 요소와 관련이 있는가에 관한 포괄적인 연구는 많지 않았다. 이에 본 연구에서는 외상 사건의 종류에 따른 주관적 수면 문제의 다양한 양상을 비교하여 외상적 경험의 종류에 따른 관련 정신 건강 문제로서의 수면 장애의 발생 기전에 대한 기초 자료를 얻고자 하였다. 또한 본 연구를 통하여 개개의 다양한 외상 사건에 노출된 환자들의 수면 문제 양상을 파악하여 보다 더 적절한 치료를 제공하는 데 도움이 되고자 하였다.

방ㅔㅔ법

대상 및 자료 수집 방법
ㅔ본 연구는 2011년 9월부터 2013년 5월까지 가톨릭대학교 서울성모병원의 정신건강의학과 기분 및 불안장애 클리닉에 방문한 초진 환자들 중, 진료를 담당한 정신건강의학과 전문의와 예진을 담당한 전공의가 면담하였을 때 Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders IV-TR(DSM-IV-TR)의 주요 우울 장애(major depressive disorder), 기타 별도로 분류되지 않는 우울 장애(depressive disorder, not otherwise specified), 기분 부전 장애(dysthymic disorder)의 진단 기준에 부합하는 환자들 중 구조화된 면담 도구인 semi-structured interview of the Mini-International Neuropsychiatric Interview(MINI)16를 시행하여 상기 진단이 확인된 환자를 대상으로 하였다. 연령은 18~65세로 국한하였으며 한국어를 구사할 수 있으며 한글을 읽을 수 있는 환자만을 선정했다. 일생에 걸쳐 한번이라도 정신병적 장애, 양극성 장애, 정신 지체, 일반 의학적 상태에 의한 정신질환을 진단받았던 바가 있는 환자는 대상에서 제외하였다. 일생에 걸친 외상적 경험과 수면 문제를 포함한 임상적 변인들, 인구학적 변인들은 임상 면담과 자가 평가 설문지를 통해서 획득하였다.
ㅔ이와 같은 기준에 부합하는 총 455명의 정신건강의학과 외래 환자가 모집되었고 본 연구에 참여하는 것에 서면 동의하고 모든 평가를 완료한 411명이 최종 연구 대상이 되었다. 본 연구 과정은 가톨릭대학교 서울성모병원 기관 윤리 심사위원회에 의하여 승인되었다.

평가 항목

인구학적 자료 및 정신병리
ㅔ교육 연수, 결혼 상태, 직업 상태 등과 같은 인구학적 정보를 얻었다.
ㅔ우울 및 불안 증상은 벡 우울 척도(Beck Depression Inventory, BDI)17와 상태-특성 불안 척도(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)18를 이용해서 측정하였다. 벡 우울 척도19 와 상태-특성 불안 척도20는 모두 타당화된 한국어판을 사용하였다.

다양한 외상 사건 평가
ㅔ다양한 형태의 일생에 걸쳐 발생한 스트레스를 규명하기 위해서 일생 사건 확인일람표(Life Event Checklist, LEC) 한국어판을 사용했다. LEC21는 자연재해, 화재/폭발, 운송수단에 의한 사고, 독성 물질에 대한 노출, 전쟁 지역에 대한 노출 등의 17개의 발생 가능한 외상 사건을 포함하고 있고 이들을 경험하였는지를 복수로 선택해서 해당 사건에 대한 노출 정도("경험했다", "목격했다", "들었다", "확실하지 않다", "해당하지 않는다")에 대해서 응답하게 되어 있다. 17개의 분야 중 9개의 분야를 사용하여 자연재해, 화재/폭발, 운송수단에 의한 사고, 가정이나 집에서 혹은 오락활동 중에 발생한 심각한 사고, 육체적 폭력, 성폭력, 기타 원하지 않거나 불쾌했던 성적 경험, 생명을 위협하는 질병이나 손상, 그리고 대상자와 가까운 사람의 예상하지 못했던 갑작스러운 사망 등의 외상적 경험이 있었는지 조사를 하였다. 이 척도는 타당화된 한국어판22을 사용했다.

주관적 수면의 질 평가
ㅔ주관적 수면의 질은 한국어판 피츠버그 수면 질 지수(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)23를 이용하여 측정하였다. 이 척도는 타당화되었으며 자가 보고 형식의 질문지로 총 19개의 질문으로 주관적인 수면의 질(subjective sleep quality), 수면 잠복(sleep latency), 수면 지속 시간(sleep duration), 일상적인 수면의 효율성(habitual sleep efficiency), 수면 방해(sleep disturbance), 수면 약물 사용(use of sleeping medication), 낮 동안의 기능 부전(daytime dysfunction) 등 7개 구성 요소를 포함하고 있다. PSQI의 이 7개의 구성 요소 중 일상적인 수면의 효율성을 제외한 6개의 영역을 측정하였다.

통계 분석
ㅔ외상 사건에 의한 수면 상태 및 질의 차이가 존재하는지를 알아보기 위하여 참가자들 중에서LEC에서 "경험했다"라고 응답한 특정 외상 사건을 경험한 군과 모든 외상 사건에 대하여 "해당하지 않는다"라고 응답한 외상 사건을 경험하지 않은 군을 비교하였다. 각 군의 수면의 질을 비교하기 위하여 PSQI의 세부 항목 각각에 대한 독립 t 검정을 시행하였다. 이후 공변인분석(ANCOVA)을 하여 우울 및 불안 등의 임상 증상, 인구학적 특징을 통제한 후에도 다양한 외상 사건의 경험 유무에 따라 수면 상태 및 질의 차이가 있는 지를 분석하고자 하였다. 모든 결과의 통계학적 유의성은 양측 검정으로 p<0.05를 기준으로 삼았다. 본 연구는 탐색 연구로 다중 분석을 위한 수정을 시행하지 않았다. 모든 통계 분석은 Statistical Package for the Social Sciences 19.0(SPSS Inc., Chi cago, IL, USA)를 사용하였다.

결ㅔㅔ과

인구학적, 임상 특징
ㅔ총 411명의 우울장애 환자들(평균 연령 : 35. 40±12.99, 53% 여성)을 분석하였다. 세부 진단은 주요 우울 장애(major depressive disorder)(292명, 71%), 기타 별도로 분류되지 않는 우울 장애(depressive disorder, not otherwise specified)(115명, 28%), 기분 부전 장애(dysthymic disorder)(4명, 1%) 등이었다.
ㅔ벡 우울 척도, 상태 불안 척도, 특성 불안 척도의 평균(±SD)은 각기 24.05(±12.09), 57.96(±12.70), 그리고 59.16(±12.70)였다(Table 1). 총 411명의 참가자들 중 특정한 종류의 외상 사건에 대하여 보고한 사람은 다음과 같았다. : 자연재해(n=52, 7.3%), 화재 및 폭발(n=19, 2.6%), 운송수단에 의한 사고(n=123, 17.2%), 가정이나 집에서 혹은 오락활동 중에 발생한 심각한 사고(n=58, 8.1%), 신체적 폭력(n=168, 23.6%), 성폭력(n=37, 5.2%), 기타 원하지 않거나 불쾌했던 성적 경험(n=91, 12.8%), 생명을 위협하는 질병이나 손상(n=47, 6.6%), 그리고 대상자와 가까운 사람의 예상하지 못했던 갑작스러운 사망(n=117, 16.4%) 등이었다. 또한 어떠한 종류의 외상 경험도 "해당하지 않는다"라고 보고하여 외상 사건을 경험하지 않은 군(n=19, 4.6%)도 있었다.

외상 경험의 종류에 따른 주관적인 수면의 질 비교
ㅔTable 2에 나이, 성별, 우울, 불안을 조정하지 않은 각기 다른 형태의 외상 사건을 경험한 9개의 군과 어떠한 외상도 경험하지 않았다고 보고한 군 간의 PSQI의 세부항목을 각각 비교한 결과를 요약하였다. 가정이나 집에서 혹은 취미 활동 중에 발생한 심각한 사고를 겪은 군은 사고를 경험하지 않은 군에 비해 주관적인 수면의 질(t=2.803, p<.01)이 나쁘고, 수면 잠복(t=2.438, p<.05)이 더 길었으며, 수면 방해(t=2.811, p<.01)가 더 많이 나타났다. 성폭력 경험 군은 주관적인 수면의 질(t=2.514, p<.05)이 나쁘고, 수면 잠복(t=2.905, p<.01)이 더 길었으며 수면 방해(t=3.136, p<.01)를 더 많이 보였다. 기타 원하지 않거나 불쾌했던 성적 경험을 한 군은 주관적인 수면의 질(t=2.214, p<.05)이 나쁘고 수면 잠복(t=2.088, p<.05)이 길었으며 수면 방해(t=2.087, p<.05)를 더 많이 보였다. 생명을 위협하는 질병이나 손상을 겪은 군은 수면 잠복(t=2.489, p<.05)이 더 길었고 수면 방해(t=2.599, p<.05)를 더 많이 나타냈다. 대상자와 가까운 사람의 예상하지 못 했던 갑작스러운 사망을 경험한 군은 수면 방해(t=2.161, p<.05)를 더 많이 나타냈다. 자연재해, 화재/폭발, 운송 수단에 의한 사고, 신체적 폭력과 같은 외상 경험을 한 군은 외상 경험이 없는 군에 비하여 주관적인 수면의 질의 문제가 유의하게 더 많이 나타내지는 않았다. 그 외의 외상 경험 군은 외상 사건을 경험하지 않은 군에 비하여 PSQI의 세부 항목의 차이를 보이지 않았다.

나이, 성별, 불안, 및 우울 증상을 통제한 후 각각의 외상 사건 경험과 수면 문제와의 관련성
ㅔTable 3에서는 나이, 성별, 불안, 우울 증상 등을 통제하고 난 뒤의 외상 사건 경험에 따른 수면 문제의 차이를 기술하였다. 성별, 나이와 같은 인구학적 요인, 불안, 우울과 같은 임상적 특징들을 통제한 경우에 가정이나 집에서 혹은 오락 활동 중에 발생한 사고를 겪은 군은 사고를 경험하지 않은 군에 비해 더 나쁜 주관적인 수면의 질(F=5.069, P<.001), 더 긴 수면 잠복(F=4.067, p<.01), 더 많은 수면 방해(F=7.013, p<.001)를 보였다. 또한 성폭력을 경험한 군은 더 나쁜 주관적인 수면의 질(F=4.617, p<.01), 더 긴 수면 잠복(F=3.408, p<.01), 더 많은 수면 방해(F=4.637, p<.01)를 보였다. 기타 원하지 않거나 불쾌했던 성적 경험을 한 집단은 더 나쁜 수면의 질(F=5.282, p<.001), 더 많은 수면 방해(F=5.975, p<.001)를 보였다. 생명을 위협하는 질병이나 손상을 경험한 집단은 더 긴 수면 잠복(F=3.855, p<.01), 더 많은 수면 방해(F=6.771, p<.001)를 보였다. 대상자와 가까운 사람의 예상하지 못 했던 갑작스러운 사망을 경험한 집단은 더 많은 수면 방해(F=5.722, p<.001)를 보였다.

고ㅔㅔ찰

ㅔ본 연구는 우울증으로 진단된 환자들 중 LEC를 이용하여 조사한 각기 다른 외상 경험을 한 군들의 PSQI 세부항목 간 차이를 분석했다. 인구학적, 임상적 변인을 통제한 분석에서 직장, 가정, 오락 활동 중 심각한 사고를 경험한 군, 성폭력을 경험한 군, 기타 원하지 않거나 불쾌했던 성적 경험을 한 군, 생명을 위협하는 질병이나 손상을 경험한 군, 대상자와 가까운 사람의 예상하지 못했던 갑작스러운 사망을 경험한 군에서 PSQI 세부 항목의 유의미한 차이를 보였다. 차이를 보인 5개의 외상 경험 군 모두에서 더 많은 수면 방해를 보였으며 3개의 군에서는 더 나쁜 주관적인 수면의 질, 더 긴 수면 잠복을 보였다. 여타의 PSQI 세부 항목은 외상을 겪지 않은 군과 차이를 보이지 않았다.
ㅔ기존 연구들은 어떤 종류의 외상 경험을 했느냐에 따라 그 후에 발생하는 수면 증상의 심각도가 다르고 공존 정신 질환의 특성도 다르다고 보고24하고 있다. 전쟁을 경험한 군은 수면 증상을 포함한 PTSD의 증상, 그 심각도 그리고 공존질환의 존재가 다른 외상 경험을 한 집단에 비해 더 중하다고 보고된 바25가 있으며 성폭력, 신체적 폭력과 같은 종류의 외상 사건의 경험 역시 다른 외상 사건에 비하여 수면 증상을 포함한 PTSD의 증상의 심각도가 더 높다26고 알려져 있다. 일반적으로는 대인 관계에서 발생하는 종류의 외상 사건(interpersonal trauma)이 자연재해, 화재, 교통사고 등 대인 관계와 관련이 없는 외상 사건(non-interpersonal trauma)에 비하여 수면 장애를 더 심각하게 오랜 기간 유발27,28한다고 하였다. 이러한 수면 증상의 중증도의 차이를 유발하는 외상과 관련된 임상 증상으로는 재경험, 과각성29 등이 있다고 하며 주로 불면증, 악몽, 수면 관련 호흡 장애, 주기성 사지 운동 장애 등이 공존한다고 한다.29,30,31 본 연구에서도 대인 관계 외상 사건의 경험이 있는 군에서 주관적인 수면의 질 문제를 더 많이 보였다.
ㅔ본 연구에서는 유의미하게 차이가 나는 PSQI의 세부 항목이 있었던 5개의 군 모두에서 공통되게 수면 방해가 더 빈번했고 주관적인 수면의 질, 수면 잠복의 문제는 5개의 군 중 3개의 군에서 더 많이 나타났다. Cole 등32은 PSQI가 기존에 알려진 바대로 1가지 인자의 모델(one factor model)로 이뤄졌다기 보다는 '수면 효율'(sleep efficiency), '인지된 수면의 질'(perceived sleep quality) 그리고 '수면과 관련한 일상 생활의 방해'(daily disturbance) 등의 3가지 독립적인 요인(three factor model)로 규정할 수 있고 그에 따라 PSQI를 통해 더 세부적인 수면 문제에 대한 정보를 얻을 수 있다고 보고하였다. 그에 따르면 '수면 효율'과 관련한 인자에는 수면 지속 시간, 습관적인 수면 효율이 해당하고 '인지된 수면의 질'에는 주관적인 수면의 질, 수면 잠복, 수면 약제 사용이 해당하며, '수면과 관련한 일상 생활의 방해'에는 수면 방해, 낮 동안의 기능 부전이 해당된다고 한다. 본 연구에서 주로 더 나쁜 결과를 보였던 PSQI의 수면 방해, 주관적인 수면의 질, 수면 잠복은 Cole 등이 제안한 3가지 독립적인 요인에 따르면 인지된 수면의 질과 수면과 관련한 일상 생활의 방해에 해당한다. 이를 참조하였을 때 여러 수면 문제들 중에서도 인지된 수면의 질과 수면과 관련한 일상 생활의 방해가 외상 사건의 경험과 그로 인한 수면 장애, 더 나아가 수면 장애로 인한 여타의 정신 질환의 발생과 관련된 병인에 깊이 관여할 것이라는 점을 시사한다고 할 수 있을 것이다.
ㅔ외상 사건을 경험한 환자가 수면 증상을 일으키는 기전에 대해서는 자가보고, 수면다원검사(polysomnography),12,33,34 액티그라프(actigraphy)14,35 등을 이용한 다양한 연구들이 있다. 모든 연구에서 일관된 결과들이 도출되지는 않았으나 대체로 외상적 경험을 한 개인들에게서 얕은 수면인 1단계 수면(Stage 1 NREM sleep)의 증가, 깊은 서파 수면(Slow wave sleep)의 감소, REM 수면의 밀도(REM density) 증가, 총 수면 시간 중 REM 수면의 빈도(percent of REM) 증가 등이 관찰된다.33 수면다원검사를 이용한 전향적 연구들에서는 외상 사건을 경험한 직후의 수면의 분절화, 자율신경계의 불균형, 악몽의 존재가 향후 외상과 관련한 정신 건강 문제 발생의 증가와 그 지속성에 영향34,36을 끼치는 것으로 밝혀졌다. 이를 참조한다면 기존 연구에서의 1단계 수면의 증가, 깊은 서파 수면의 감소, REM 수면의 빈도 증가와 같은 외상 이후 수면 구조의 변화에 대한 객관적인 소견들이 본 연구의 결과와 같이 특정 외상 사건을 경험한 후 촉발되는 인지된 수면의 질의 저하와 수면과 관련된 일상 생활의 방해와 같은 주관적인 문제로써 외현하는 것이라고 추정할 수도 있을 것이다.
ㅔ수면과 외상 사건의 경험에 관한 기존 연구들에서는 수면 장애가 외상 사건과 관련한 정신 건강 문제들의 부수적인 증상이라기보다는 핵심적인 질병의 특징으로서 병인에 관여한다는 많은 증거11,30들이 제시되고 있다. 그러므로 이러한 기존 연구를 비롯한 본 연구의 결과는 임상 현장에서 환자를 접할 때 몇 가지 주의를 해야 한다는 사실을 암시한다. 우선 외상 경험자에게서 향후 발생할 수 있는 수면 장애에 대한 선별 검사를 시행할 필요성이 있을 것이다. 그리고 비록 현재의 일반적인 진료 지침에서는 권고되지 않고 있는 실정37이지만 외상 경험을 한 대상자의 수면 문제에 대해서 수면 인지행동치료나 수면을 도울 수 있는 약물을 처방하는 등의 치료를 할 필요도 있을 것이다. 또한 외상 경험의 종류에 따라서 수면 구조에 끼치는 영향이 다를 가능성이 있으므로 과거력상 보고하는 외상 경험의 종류에 따라 외상과 관련된 정신 질환과는 별도로 수면 장애에 대한 임상적인 주의를 기울일 필요가 있을 것이다. 따라서 본 연구의 경험한 외상 사건의 종류와 세분화된 수면 증상의 종류와의 관련성에 대한 자료는 기존 연구를 보충하는 한편 임상적으로는 외상을 경험한 환자의 수면 문제에 접근하는 데 참고할 수 있는 기초 자료가 될 것이다.
ㅔ본 연구의 제한점으로는 첫째, 본 연구에서 사용된 여러 척도들 중 수면을 평가한 척도인 PSQI가 수면다원검사, 액티그라프와 같은 객관적인 자료가 아닌 자가 보고 형태의 주관적인 자료였고 PSQI의 세부 항목 중 일상적인 수면의 효율성을 본 연구에서는 측정하지 못 했다는 점이다. 또한 벡 우울 척도, 상태 불안 척도, 특성 불안 척도 등 정신병리 평가도 모두 주관적 평가를 이용하였다는 점이 있다. 이 척도들이 신뢰도와 타당성 면에서 검증되었고 폭넓게 쓰인 척도라고 할지라도 자가 보고 형식으로는 환자의 상태가 정확히 측정되지 않았을 가능성이 있을 것이다. 그럼에도 불구하고 수면은 지극히 주관적인 현상으로 주관적 보고도 그 의미가 있을 것으로 생각된다. 둘째, 본 연구에서 LEC를 통해 조사한 외상 사건의 경험에 그에 따른 PSQI의 세부 항목 간의 비교가 특정한 시점에서 단면적으로 이뤄졌기에 두 척도 간의 원인-결과 관계나 시간 관계를 추론하기 어려웠다는 점과 외상 경험 후의 시간 경과에 대한 조사가 이루어 지지 못 했다는 점이 있다. 셋째 본 연구는 우울증으로 내원한 환자만을 대상으로 이루어진 연구로 외상 경험을 하였으나 우울증이 발병하지 않은 정상 대조군에서의 연구가 행해지지 못 했으며 또한 복수의 외상 경험을 한 환자에 대한 고려도 이루어지지 못 하였다. 넷째, 공변인분석을 통하여 우울, 불안과 같은 요인을 통제하였더라도 우울증 환자에서의 외상 사건의 종류에 따른 수면의 질 평가는 제한적일 수 있다는 점 등이 있을 것이다.
ㅔ그러나 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 다양한 종류의 외상 사건을 경험한 우울증 환자군이 어떤 수면 장애를 더 많이 보이는지를 밝힌 첫 연구라는 점에서 의미가 있다. 향후에는 외상 사건과 객관적인 방법을 통해 수집한 수면 장애의 구체적 영역들 사이의 인과관계를 밝히고 또한 외상과 관련한 정신 질환들에서 수면 증상에 대한 별도의 진단과 치료를 더하는 데 대한 임상적 주의를 환기할 수 있는 후속 연구가 진행되어야 할 것이다.

결ㅔㅔ론

ㅔ본 연구는 경험한 외상 사건의 종류에 따라 어떠한 형태의 주관적인 수면의 질 문제를 더 많이 보이는지에 대한 것이었으며 환자가 보고한 양상은 경험한 외상의 종류에 따라 유의하게 달랐다. 향후 임상 현장에서는 외상의 종류에 따른 개별적인 접근 및 외상을 경험한 환자에게서 수면 문제에 대한 임상적인 환기가 더욱 필요할 것으로 보인다.

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