저널

Objective : This study was conducted to evaluate the relationships between selective attention bias for fear stimuli and hallucination in patients with schizophrenia

Method : A total of 66 patients with schizophrenia admitted to psychiatry clinics were included in the study. Selective attention bias was measured by the dot-probe task. Patient symptoms were measured using the Positive and Negative Symptom Scale, Psychotic Symptom Rating Scale (PSYRATS), Korean version of the Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder, and Clinical Global Impression-Severity scale.

Results : Selective attention bias was correlated with the hallucination subscale of PSYTATS (r=0.268, p=0.029). No correlation was found between selective attention bias and other clinical measures. There was no significant difference, but a statistical trend was found (p=0.092) in hallucination severities between the biased and non-biased groups.

Conclusion : The results suggest that selective attention bias for fear stimuli is associated with auditory hallucination. This preliminary study suggests the possibility of correlation between auditory hallucination in the psychotic domain and anxiety of the affective component.

Selective attention bias;Psychotic symptoms;Auditory hallucination;Anxiety.

Address for correspondence : Ho-Jun Seo, M.D., Ph.D., Department of Neuropsychiatry, St. Vincent Hospital, The Catholic University of Korea, 93 Ji-dong, Paldal-gu, Suwon 16247, Korea
Tel : +82-31-249-8038, Fax : +82-31-248-6758, E-mail : healm@catholic.ac.kr

서ㅔㅔ론

ㅔ조현병 환자에서 동반되는 정서적 이상은 조현병의 개념이 소개된 초창기부터 언급되어 왔다.1 조현병에서는 제한되고 둔마된 정동부터 흔히 부적절하게 나타나는 분노나 불안 등의 강렬한 정서적 폭발까지 넓은 범위의 정서적 문제가 관찰되며, 한 환자에서 나타나는 이러한 모순적인 정서의 조합이 조현병의 역설적인 특징 중 하나로 생각되어 왔다.2 이후 여러 연구를 통해 조현병 환자들에서 나타나는 정서적 특성과 정신병적 증상과의 연관성을 파악하기 위한 시도가 있어왔다. Hoekert 등3은 정서처리 과정의 장애가 사회관계에서 비효율적인 상호작용을 유발하고, 사회적 자극에 대해 무의욕, 무감동의 반응을 유발하여, 결국 음성증상의 악화와 연관된다고 보고하기도 하였다. 더 많은 연구들은 정서적인 문제와 양성증상 간의 연관성에 초점이 맞춰져 진행되어 왔는데, Badcock 등4은 조현병 환자들에서 관찰되는 부적응적인 정서조절의 형태가 환청의 심각도와 연관이 있다는 결과를 보고하였다. Lysaker 등5은 양성증상 중 환각의 정도가 심할수록 높은 수준의 불안감을 보이며, 특히 중등도 이상의 불안감을 나타내는 환자에서는 정신병적 증상의 심각도와 불안 사이에 선형의 양의 상관관계가 있다고 보고하였다. Freeman 등6은 조현병 환자들의 불안, 우울 등의 기분 증상이 망상의 형성에 영향을 미치며, 특히 불안은 피해망상의 발생 및 고착화에 영향을 줄 수 있다고 보고하였다.
ㅔ불안을 주 증상으로 하는 다양한 정신과적 질환에서 위협자극에 대한 선택적 주의 편향은 흔히 관찰된다.7
ㅔ환자들은 일반적인 정보처리 과정에 문제가 없음에 비해, 불안자극에 대해서는 선택적 집중이 발생하며 모호한 자극에 대해 부정적인 방향의 인지적 해석을 보인다.8,9,10 이러한 인지적 성향은 질환의 발생과 유지에 핵심적인 역할을 하는 것으로 알려져 있다.11 하지만 조현병 환자들의 불안과 불안자극에 대한 주의 편향에 대해서는 알려진 바가 거의 없다. 객관적인 척도의 결과로 보고되지는 않았지만, 피해망상이 있는 환자들은 현재의 위협과 관련된 자극에 대하여 더욱 민감한 것으로 보이며,12 과거의 위협적인 삽화적 기억에 대해 주목하는 성향이 있다는 보고되고 있다.13 이러한 특성은 사회적 맥락에서의 인지적 오류가 쉽게 발생하도록 하며 이를 통해 불안정한 대인관계가 더욱 악화되고 결국 사회적 기능이 저하로 이어질 수 있다고 생각된다.14,15
ㅔ이에 본 연구에서는 일 대학병원에 입원치료를 받고 있는 조현병 환자들을 대상으로 불안자극에 대한 주의 편향의 정도를 인지과제를 통해 평가하였다. 이를 통해 환자가 가지고 있는 환청과 망상 등의 정신병적인 증상과 불안자극에 대한 주의 편향이 어떠한 연관성을 가지고 있는지 파악하여 추후 연구를 위한 근거를 만들고자 한다.

대상 및 방법

연구 대상
ㅔ본 연구는 후향적 분석 연구로 2013년 1월 1일부터 2015년 8월 31일까지 성빈센트병원 정신건강의학과에서 DSM-IV-TR 진단 기준에 의거하여 조현병으로 진단된 환자를 대상으로 하였다. 이들 중 급성기 정신병적 증상으로 입원 치료가 시행되었고 입원 1주일 이내에 평가가 진행된 66명의 자료가 분석에 포함되었다. 본 연구는 가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 임상연구심의위원회의 승인을 받았다.

평가 척도

양성 및 음성 척도(Positive and Negative Symptom Scale)
ㅔPositive and Negative Symptom Scale(이하 PANSS)는 양성 및 음성증상의 정신 병리를 반구조화된 면담을 통해 면담자가 평가하는 척도이다. 전체 30개의 소척도로 구성되어 있으며 7개의 양성증상 소척도, 7개의 음성증상 소척도 그리고 14개의 일반정신병리 소척도로 구성된다. 30개의 소척도 각각의 항목에서 증상이 없을 경우 1점, 그리고 최고 수준의 정신병적 상태에서는 7점으로 평가하여 총점은 30점에서 210점 사이 이다.
ㅔPANNS는 각 단계에서의 정확한 정의 및 구체적인 지침으로 항정신병약물의 투여 후 증상의 변화를 민감하게 반영하며 약물 연구에 널리 적용되고 있는 척도이며, 그 신뢰도와 타당도가 입증되어 있다.16,17

정신증상평가척도(Psychotic Symptom Rating Scale)
ㅔPsychotic Symptom Rating Scale(이하 PSYRATS)는 환청과 망상을 평가하는 척도이며, 11개의 환청 소척도, 6개의 망상 소척도로 총 17개의 항목이다. 11개의 환청 소척도는 빈도(Frequency), 지속시간(Duration), 위치(Location), 크기(Loudness), 소리의 기원에 대한 믿음(Beliefs re-origin of voices), 부정적인 내용의 소리 양(Amount of negative content of voices), 부정적인 내용의 정도(Degree of negative content), 고통의 양(Amount of distress), 고통의 강도(Intensity of distress), 소리로 인한 생활의 장애(Disruption to life caused by voices), 소리의 조절력(Controllability of voices)으로 구성된다. 6개의 망상 소척도는 망상에 대한 몰입의 양(Amount of preoccupation with delusions), 망상에 대한 몰입의 시간(Duration of preoccupation with delusions), 확신(Conviction), 고통의 양(Amount of distress), 고통의 강도(Intensity of distress), 믿음으로 인한 생활의 장애(Disruption to life caused by beliefs)으로 구성된다.18 총 17개의 항목 모두 증상이 없을 경우 0점, 그리고 최고 수준의 증상에서는 4점으로 평가한다. 정순민 등19의 PSYRATS의 타당도를 검증한 연구에서는 환청 소척도는 PANSS의 양성증상 소척도 및 총점과 유의한 상관관계가 있으며, 망상 소척도는 PANSS의 양성증상 소척도, 일반정신병리 소척도 및 총점과 유의한 상관관계가 있었다.

병식 평가 척도-한국판(Korean version of the Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder)
ㅔ본 연구에서는 Amador 등20이 개발하고 송지영 등19이 번안하여 검증한 Korean version of the Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder(이하 SUMD-K) 중 전반적 병식 항목 점수를 사용하였다. SUMD-K는 전반적인 병식 항목과 17개의 증상 항목으로 구성되어 있는 반구조화된 면접 척도이다. 전반적 병식 항목은 정신장애에 대한 환자의 전반적인 병식을 3개 영역으로 파악하는 것으로서 정신장애가 있다는 자각, 복약 효과의 자각, 정신장애의 사회적인 결과에 대한 자각을 평가한다. 증상 항목은 17개의 증상에 대해서, 현재 있는 증상에 대한 자각, 현재 증상에 대한 귀속 평가, 과거 증상에 대한 회고적인 자각, 과거 증상에 대한 회고적인 귀속을 각각 평가한다. 각 항목은 5점 척도(1~5점)로 평가하며, 점수가 높을수록 병식이 낮다는 것을 의미한다. 송지영 등21의 연구에서 SUMD-K의 Cronbach alpha 계수는 0.81~0.98로 높은 내적 일치도를 보였다.

전반적 임상 인상 척도-심각도(Clinical Global Impression-Severity scale)
ㅔClinical Global Impression-Severity scale(이하 CGI-S)는 정신 질환의 심각도를 평가자가 총괄적으로 평가하는 척도로, 최고도인 7점에서 정상상태인 1점까지 7단계로 구성된 단일 항목 척도이다. CGI-S는 정신질환의 진단과 관계없이 평가하는 척도이며, 신뢰도는 우수한 편으로 진단마다 그 신뢰도에 차이가 있으나 검사자 간 신뢰도의 경우 r=0.7~0.8, 시행-재 시행 신뢰도의 경우 r=0.9~0.95로 알려져 있다 증상 평가 척도보다 낫다고 보고되고 있으며 사회적 타당성도 양호하다.22

Dot-probe task
ㅔ주의력 편향을 측정하기 위해 E-prime 2.0 프로그램(Psychology Software tools^®, Pittsburgh, PA, USA)을 이용하여 제작된 Dot-probe task가 사용되었다(Figure 1). 대상자들에게 500 msec 동안 응시점(fixation cross, 2×2 cm)이 제시된 후 감정 자극(얼굴 표정 사진)이 제시되었다. 감정 자극은 동일인의 중립 표정 및 놀람 반응의 표정의 사진(55×80 mm)이며 응시점을 중심으로 좌우에서 무작위로 동시에 500 msec 동안 제시된다(각각 50%의 빈도). 바로 이어서 두 자극 중 한쪽에 probe(알파벳 E 혹은 F)가 제시되며 감정 자극 사진은 사라진다(각각 50%의 빈도). 대상자들은 응시점에 시선을 고정하고 있다가 probe의 종류에 따라 가능한 빨리 반응하여 컴퓨터의 자판을 누르도록 지시 받는다(E : 1 ; F : 2). 이후 1,300 msec의 빈 화면이 제시된 후 다음 과제가 나타난다. 총 192쌍의 얼굴자극이 probe와 함께 제시되었으며 1회의 검사에 소요되는 시간은 20~30분이었다. 대상자에서 각각 중립 표정 및 놀람 반응 표정 후에 나타나는 과제에 대한 평균 반응시간이 측정되었다. 결과의 신뢰도를 높이기 위하여 반응시간 200 msec 이하 혹은 2,000 msec 이상의 결과는 분석에서 제외되었다. 감정 자극으로 ChaeLee Korean facial expression of emotion이 사용되었다.23

통계 방법
ㅔ주의 편향 점수는 중립 표정에 대한 반응 시간과 놀람 반응 표정에 대한 반응시간의 차로 정의되었다. 주의 편향 점수와 평가 척도들의 연관성을 파악하기 위해 나이, 성별, 질병 기간을 통제한 편상관분석이 시행되었다. 기존연구에서 보고된 정상군의 평균 주의 편향 점수인 +40 msec를 기준으로 불안편향군과 비편향군을 분류하였다.24 조사된 변인 중 연속형 변수에 대해서는 independent t-test 혹은 Mann Whitney U 검정을, 범주형 변수에 대해서는 chi-square 검정 혹은 Fisher의 정확검정을 사용하였다. 모든 통계 분석의 유의수준은 0.05 미만으로 하였으며 통계분석에는 SAS 9.0 version이 사용되었다.

결ㅔㅔ과

대상자들의 일반적인 특성
ㅔ대상자는 총 66명으로 평균 연령은 34.3세였으며, 환자 중 27명(40.9%)은 여성, 39명(59.1%)은 남성이었다. 대상자들의 평균 질병 이환 기간은 8.1년이었고 평균 약 3회의 입원치료를 받았다. 현재 사용되고 있는 항정신병약물로는 Olanzapine이 대상자의 27.2%(18명)에서 사용되어 가장 사용 빈도가 높았고, 그 다음은 Risperidone(22.7%, 15명), Paliperidone(18.1%, 12명), Aripiprazole(13.6%, 9명), Amisulpride(13.6%, 9명), Blonanserin(9.1%, 6명), Ziprasidone(4.5%, 3명), Clozapine (4.5%, 3명) 순이었다. 대상자들의 평가 척도들에 대한 평균 점수는 각각 PANSS가 100.5±17.1, PSYTATS-H가 23.5±6.2, PSYTATS-D가 13.3±3.6, SUMD가 15.3±2.1, CGI-S가 5.4 ±0.5였다(Table 1). 주의 편향 점수와 각 척도에 대한 정규성 검정에서 CGI-S를 제외한 모든 평가도구에서 정규성을 만족하였다. 대상자의 전체 평균 주의 편향 점수는 +32.2 msec였으며 +40 msec를 기준으로 분류했을 때 불안편향군은 27명 비편향군은 39명이었다. 대상자 중 초발 환자는 15명이었고 재발환자는 51명이었으며 두 군 간에 주의 편향 점수의 유의한 차이는 없었다(33.7 vs. 27.1 msec, p=0.718).

불안자극에 대한 주의 편향과 평가 척도들의 연관성
ㅔ불안자극에 대한 주의 편향의 정도와 각 평가 척도 간의 연관성을 파악하기 위해 나이, 성별, 질병기간을 공변량으로 한 편상관분석을 시행하였다. 그 결과 주의 편향은 환청의 정도를 평가하는 PSYTATS-H 점수와 유의한 상관 관계를 보였다(r=0.323, p=0.010)(Table 2). 하지만 PANSS, PSYTATS-D, SUMD, CGI-S 등과는 유의한 연관성을 보이지 않았다.

불안편향군과 비편향군의 비교
ㅔ불안편향군(n=27)과 비편향군(n=39)으로 나누어 평가 척도들의 결과를 비교하였을 때, 통계적으로 유의한 차이가 관찰되는 평가 척도는 없었다. 하지만 PANSS(100.5±18.1 vs. 100.4±16.6), PSYTATS-D(13.6±2.9 vs. 13.1±4.0) 등의 척도들에 비해 PSYTATS-H(24.6±5.2 vs. 21.6±6.8)에서는 좀 더 큰 폭의 점수 차이가 관찰되었으며 통계적 유의성의 경향이 있었다(p=0.092)(Table 3).

고ㅔㅔ찰

ㅔ본 연구에서는 조현병 환자를 대상으로 불안자극에 대한 주의 편향과 다양한 정신병적 증상 간의 연관성을 조사하였다. 그 결과 불안자극에 대한 주의 편향의 정도는 환청의 전반적인 심각도와 유의한 상관관계가 있음이 관찰되었다. 불안편향군과 비편향군 간의 비교에서도 통계적으로 유의하지는 않았으나 환청과 연관된 척도에서만 통계적 유의성의 경향이 발견되었다.
ㅔAllen 등25은 단어 자극을 매개로 현재 급성기 증상을 가지고 있는 조현병 환자와 관해된 조현병 환자들에서 관찰되는 인지의 오류를 비교하였다. 그 결과 증상이 있는 조현병 환자에서는 관해된 환자들에 비해 공격적, 혹은 공포를 유발하는 부정적인 단어자극을 인지하고 처리하는 과정에서 좀 더 많은 오류를 범한다는 사실을 보고하였다. Tsoi 등26은 조현병 환자들을 대상으로 다양한 얼굴 표정 자극에 대한 주의 편향에 대해 조사하였는데, 환자들은 행복한 표정 자극에 비하여 공포 혹은 불안과 관련된 부정적인 자극에 더욱 주의를 집중하는 결과를 보였다. Cohen 등27은 조현병 환자들을 정상인과 비교했을 때 긍정적 자극과 중립 자극에 대해 좀 더 높은 혐오 반응을 경험한다는 사실을 보고하였다. 조현병 환자에서 관찰되는 이러한 부정적 방향의 감정 인식의 오류는 정신병적 증상 중 양성증상의 심각도와 관련될 수 있다.28 특히, 환자들에서 관찰되는 비적응적인 감정인식의 양상은 환청의 경험과 관련이 있다는 보고가 있으며 이는 이번 연구의 결과와 일치한다.4
ㅔ조현병 환자에서 발생하는 정신적인 작용이 어떠한 인지적 처리 과정을 거쳐 청각 자극으로 전환되고 환청으로 인식되는지에 대해 아직 정확한 기전이 밝혀지지는 않았다.29 일부 연구자들은 자극이 수동적으로 인식되어 대뇌에 전달되는 신경 전달 과정 외에도, 대뇌피질이 능동적으로 작용하는 위-아래 과정(top-down process)을 거친 재구성이 환청에 기여한다고 주장하고 있다.30 이러한 위-아래 과정의 비중이 클수록 과거 환경에 대한 경험이 감각 자극의 해석과 기대에 기여하며, 이는 점차 자극 없이 저절로 발생하는 자발적인 인식경험에 도달하게 되는 것으로 생각된다.31,32 최근의 연구들은 환청이 자신의 사고에서 느껴지는 통제력 상실과 위험에 대한 부정적 믿음과 밀접한 관련이 있음을 보고하고 있다.33 이러한 부정적 믿음은 환자의 정서와 행동에 영향을 미치고 이는 또 환자의 환청에 대한 경험에 영향을 미칠 수 있다.34 조현병 환자를 대상으로 한 뇌영상 연구에서 자극에 대한 감정 처리 과정에 편도체 영역이 관여하고, 환자의 좌측 편도체의 활성화 정도가 높을수록 양성증상이 두드러진다는 결과가 보고되었다.35 조현병 환자가 경험하는 환청의 내용은 다양할 수 있으나 지시, 경멸 그리고 위협 등의 부정적 내용의 환청이 빈번한 것으로 알려져 있다.36 환자들은 이러한 환청의 음성 자극에 대해 불안을 느끼게 되고, 높아진 불안감으로 인해 점점 자기-초점된 주의(Self-focused attention)적인 태도를 갖게 되며, 이를 통해 부가적인 환청을 경험하는 악순환을 겪게 된다.37 환청의 정도가 높을수록 환자가 느끼는 불안감이 더 심해지게 되며, 높아진 불안감은 인지 과제 수행 중 불안자극에 대하여 선택적인 주의 편향을 보이게 되는 것으로 생각된다.38
ㅔ본 연구의 제한점으로는 첫째, 환자의 주의 편향에 영향을 미칠 수 있는 정서 상태(상태특성불안 등)에 대한 정보가 부재하여 이에 대한 보정이 가능하지 않았다. 둘째, 기술적으로 주의 편향의 차이가 ms 단위의 짧은 시간의 차로 표현되는데 이는 결과의 신뢰도에 의미 있는 영향을 미칠 수 있다. 결과의 정확성을 높이기 위해 인지과제가 약 200회 가량 반복되었고 이로 인해 검사 시간이 길어졌다. 직관적인 신속한 반응을 요구하는 과제의 특성상 장시간의 검사로 인한 집중력의 저하가 검사의 정확성에 영향을 미쳤을 수 있다. 조현병의 인지적 특성과 항정신병 약물의 사용도 이러한 관점에서 평가의 정확성에 부정적인 영향을 미쳤을 수 있다. 셋째, 조현병 환자를 대상으로 중립자극과 불안자극의 주의편향을 직접적으로 비교한 이전의 연구가 거의 없어 본 연구에서는 정상인의 평균 주의편향 점수를 기준으로 불안편향군과 비편향군을 분류하였다. 현재까지 조현병의 일반적 특성으로 나타나는 주의 편향에 대한 정보가 불충분 하다는 점이 본 연구의 방법적 제한점이 되며 결과를 해석하는데 고려되어야 한다. 넷째, 본 연구에서 CGI-S가 전공의에 의해 시행되었다. 임상의의 주관적 인상이 점수로 반영되는 평가도구에서 임상 경험은 중요한 요인이며, 상대적으로 경험이 적은 전공의에 의해 평가가 이루어진 점은 검사의 신뢰도에 대한 제한점으로 고려되어야 한다. 이 외에도 대상자 수가 적었고 한 기관의 입원환자 만을 대상으로 했다는 점에서 일반화에 한계가 있다.
ㅔ그럼에도 불구하고 본 연구는 조현병 환자에서 정신병적 증상인 환청과 정서적 영역에 포함되는 불안 간의 연관성에 대한 가능성을 제시하는 예비연구로서 의미가 있다. 추후 불안에 대한 주의 편향이 환청의 다양한 특성 중 어떤 부분과 연관되는지를 조사하는 대규모의 연구가 필요할 것이다.

결ㅔㅔ론

ㅔ본 연구는 조현병 환자들을 대상으로 불안자극에 대한 주의 편향 정도와 환청과 망상 등의 정신병적인 증상과의 연관성에 대하여 분석하였다. 불안자극에 대한 주의 편향 정도는 환청의 전반적인 심각도와 유의한 상관관계가 있었으며, 불안편향군 및 비편향군 간의 비교에서도 환청과 관련된 척도에서 통계적인 경향성을 확인할 수 있었다. 본 연구는 조현병 환자에서 불안과 환청과의 연관성에 대한 가능성을 제시하는 예비연구로서, 추후 불안에 대한 주의 편향과 환청의 특성과의 관련성에 대한 대규모 연구가 필요할 것이다.

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